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Demande d'un
Certificat Individuel d'Etat Civil
(Ce document n'existe que pour citoyen(ne)s suisses)

Votre nom de famille:
Votre/vos prénom(s):
Votre/vos commune(s) d'origine suisse(s):
Votre date de naissance:
Votre lieu de naissance::
Votre état civil actuel:
Nom et Prénom(s) de votre père:
Nom et Prénom(s) de votre mère:
Par ma signature, j'autorise M. Renato Caccia à se procurer le Certificat Individuel d'Etat Civil susmentionné. J'ai pris connaissance des frais qui résultent de cet ordre.
Date: Signature: __________________________________

Si vous avez besoin du certificat individuel de l'état civil pour le présenter à une autorité officielle, veuillez bien répondre aux questions suivantes:

Quelle autorité vous demande la
présentation de ce document?
Adresse (si disponible)
ou domicile de cette autorité
(Lieu et Pays):

Besoins supplémentaires:
 Légalisation consulaire ou Apostille pour le pays suivant:
Traduction du certificat à la langue suivante:
en plus: Légalisation notariée de la traduction
 en plus: Légalisation consulaire ou Apostille pour la traduction

Frais:
Si vous n'est pas sûr/e concernant les légalisations ou traductions nécessaires ainsi que des frais, demandez préalablement par per e-mail!
 J'habite en Suisse et aimerais recevoir le document contre facture et bulletin de versement
En annexe, vous trouverez un chèque bancaire.
En annexe, vous trouverez le montant suivant en espèces:
Je paierai les frais par carte de crédit . Carte de Crédit N°: échéance: (Mois/Année) /
J'ai payé online le montant de par carte de crédit .
J'ai payé par "Western Union" le montant de .
Le "Money Transfer Control Number" MTCN est le suivant:

Envoi du document:
en Suisse et Liechtenstein: par lettre recommandée ou courrier privé (pas de frais supplémentaires)
à destination d'autres pays: Veuillez choisir le mode d'envoi désiré:
par lettre postale, prioritaire et recommandée (pas de frais supplémentaires)
par courrier international DHL (frais supplémentaires: EUR 60.00)

Envoi du document à l'adresse suivante:
Société et/ou nom,
Rue/N° et/ou Boîte postale,
Code postale, Lieu, Pays

Pour éventuelles demandes de précision:

votre adresse e-mail:
votre n° de tél.:

Veuillez bien remplir ce formulaire, l'imprimer, le signer et l'envoyer par courrier ou fax à:
Renato Caccia, Wehntalerstr. 115, CH-8057 Zurich, Suisse
Fax depuis l'étranger: (+41 44) 361 70 16; Fax depuis la Suisse: 044 361 70 16

Veuillez y joindre une copie de votre passeport ou de votre carte d'identité.

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